Ryggbedövning och antikoagulantia

Ryggbedövning (neuraxial blockad = spinal- eller epiduralbedövning) kan förbättra anestesisjukvården genom att reducera smärta, sjuklighet och dödlighet. Samtidigt är det av vikt att förebygga tromboser (proppar) och detta görs med läkemedel som minskar koagulationsförmågan, vilket ökar risken för blödning. En ryggmärgsnära blödning kan få katastrofala konsekvenser. Därför måste för- och nackdelar med ryggbedövning och proppförebyggande behandling bedömas noggrant.

SFAI har valt att under denna flik hänvisa till två primära källor:

  1. SSAI/SFAI:s riktlinjer ryggbedövning och antikoagulantiabehandling: Nordic guidelines for neuraxial blocks in disturbed haemostasis from the Scandinavian Society of Anaesthesiology and Intensive Care Medicine, Acta Anaesth Scand 2010;54:16-41. Författare: H Breivik, Bang U, Vigfusson ú, S Alahuhta, M Lagerkranser.
  2. Sällskapet för Trombos och Hemostas (SSTH) allmänna kliniska råd (http://ssth.se/index.php?option=com_content&view=article&id=117&Itemid=179). Dessa råds vetenskapliga underlag för rekommendationer bygger på de studier som refereras till, klinisk erfarenhet och konsensusdiskussioner. Här finns relativt uppdaterad information kring de nyare antitrombotiska och trombocytaggreationshämmande läkemedel som används idag.
Kommentar

För patienter som behandlas med trombocytaggregationshämmare skiljer sig rekommendationerna i viss utsträckning mellan de två källorna ovan, exempelvis vad gäller rekommendationer inför planerad neuroaxial blockad. Denna rekommendationsdiskrepans har resulterat i en inventering hos ett antal koagulationskunniga narkosläkare i Sverige våren 2015 och en kontakt har tagits med medlem i den SSAI-gruppering som för närvarande uppdaterar våra skandinaviska riktlinjer.
Vi kan konstatera att ingen narkosläkare varit medförfattare i arbetet och framtagande av SSTHs riktlinje med titel “Kliniska råd vid kirurgi och blödning under behandling med perorala trombocythämmare” och att denna utmärkta skrift sannolikt företrädesvis måste anses fokusera på “kirurgi” såsom titeln också gör gällande.
Vad gäller acetylsalicylsyra finns anledning att tro att SSAI-riktlinjer under framtagande kommer att rekommendera bibehållen lågdos ASA-behandling även vid planerad neuroaxial blockad.

Mot bakgrund av rekommendationer från flera internationella riktlinjer som specifikt fokuserat på neuroaxiala blockader och nyare trombocytaggregationshämmare är SFAIs ståndpunkt idag att noggrann individuell övervägning bör genomföras när spinal/epidural anestesi önskas hos patienter med pågående behandling med t.ex. clopidogrel, tiklopidin, ticagrelor och prasugrel. Möjlighet till alternativa anestesimetoder, indikation för trombocytaggregationshämmare, kirurgins angelägenhetsgrad, kardiologisk evaluering, patientens tillstånd, övriga riskfaktorer och önskemål är faktorer som bör beaktas när man som kliniker tar ställning till utsättande av trombocytaggregationshämmare inför spinal/epiduralanläggning.

SFAI hyser förhoppning att uppdaterad SSAI-riktlinje kommer publiceras under 2015/2016 och förhoppningsvis kommer denna, på ett mer heltäckande sätt, beskriva och belysa evidensläget i denna fråga.

Riktlinjeansvarig SFAI
maj 2015